PARIR EN EL SIGLO XXI. Cambiando el Paradigma de la Atención al Parto

Sólo tenemos una oportunidad para nacer y la ciencia basada en evidencia reconoce que la manera en la que lo hacemos influirá en el resto de nuestra vida. Durante los últimos dos siglos la atención médica a los partos en nuestro sistema sanitario, además de carecer de fundamentos científicos, ha estado muy lejos de ajustarse a las verdaderas necesidades de la madre y su recién nacido. Afortunadamente, gracias a un importante esfuerzo de gobernanza tanto por parte de profesionales como de usuarias, en los últimos años estamos empezando a vivir en España un auténtico cambio de paradigma en el que el parto ha dejado de ser una patología que requiere intervención médica, y está empezando a ser tratado como lo que es: un proceso fisiológico, natural y perfectamente saludable.

Cuando Begoña llegó al hospital, pensando que estaba de parto, lo primero que recibió fue una bata verde y un enema. Tras la primera noche ingresada, sin informarle previamente y sin su consentimiento, la ginecóloga le rompió la bolsa durante la exploración. Desgraciadamente eso sólo sería el principio de una serie de procedimientos obsoletos y absolutamente contrarios a la evidencia científica más actual. A su parto no le faltó casi de nada: desde un flujo continuo de profesionales diferentes y desconocidos que la exploraron repetidamente durante aquellos dos largos días de dilatación (¿A quién le importa la necesidad de intimidad de la parturienta?), hasta el set completo de epidural (si las repetidas comprobaciones del cuello de útero dolían tanto ¿Qué no haría el bebé cuando pasara?), oxitocina sintética (“curiosamente” la dilatación no avanzaba), ayuno prolongado (por si acababa en cesárea), monitoreo continuado, inmovilización, medicación sin consentimiento ni información previa, prohibición de acompañante, episiotomía y uso de ventosa en el expulsivo. Precisamente en el expulsivo, tras cada pujo (que Begoña hacía siguiendo las indicaciones del personal  sanitario ya que era insensible a sus propias contracciones debido a la epidural) el médico iba repitiendo “venga, que no sale, nos vamos a cesárea”, no sé si como un equivocado intento de animar a la madre o para acabar de aterrorizarla y asegurarse la cesárea. Finalmente, gracias a que le dieron la oportunidad de un último empujón, Begoña no terminó sometida a una operación de cirugía mayor. Cuando su hija nació no hubo piel con piel, ni oportunidad de enganche temprano. Tenía la cabecita desollada por la ventosa. Se la llevaron, sin informar a dónde ni por qué, y no la vio hasta que la subieron a la habitación. Durante las horas siguientes la lactancia no funcionó. La bebé lloraba. Le ofrecieron biberón como solución. Ella se lo dio ¿Qué otra cosa podía hacer? Ellos eran los expertos. Ella la ignorante. Al día siguiente descubrieron que la nena tenía la clavícula rota. Le habían roto la clavícula en el parto. Ellos, los “expertos”.

Begoña compartió su experiencia de parto en su blog, Minibego el 5 de Septiembre del 2013. Tres años antes  otra madre, Susana Ferreiro, comenzaba un artículo publicado en la web de la asociación El parto es nuestro (EPN) con estas terribles palabras:

“Maldito el día en que confié en nuestro inhumano sistema sanitario para la atención en el nacimiento de mi hija Eva”.

Otra mujer que recibió el pack completo, “….finalizando con expulsivo en litotomía, sin mi marido, con pujos dirigidos, episiotomía  y ventosa”. Buscando en internet o preguntando a nuestro alrededor podemos ver que estos testimonios no son excepcionales. Desgraciadamente, los partos traumáticos y maltratados, convertidos en verdaderas violaciones de la integridad y la dignidad de la madre y el hijo, y que además ignoran completamente la ciencia basada en evidencia, son escandalosamente frecuentes. Hoy en día estas prácticas se engloban con el térmico Violencia Obstétrica, que en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia publicada el 19 de marzo de 2007 se define como: 

“La apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres” (Perez D’Gregorio, 2010). 

Pero, ¿De dónde viene esta dinámica de atención al parto tan adulterada y aberrante?  Desde luego, de la ciencia, no. Desde que Johnston y Sindall  demostraron en el año 1922 que el rasurado perineal previo al parto no comportaba ningún beneficio, en el que sería el primer estudio controlado perinatal (Johnston & Sindall, 1922), miles de publicaciones han puesto en evidencia que intervenciones de rutina como el rasurado, la episotomía, la rotura del saco amniótico, los enemas, la oxitocina sintética, el expulsivo en litotomía, la monitorización continuada, la separación del recién nacido de su madre para realizarle intervenciones como absorberle por sonda las mucosidades o bañarle, no solo son innecesarias en la gran mayoría de casos sino que pueden ser contraproducentes al interferir con el proceso fisiológico natural. Actualmente ya nadie pone en duda que la violencia obstétrica es causa de efectos indeseables a corto y largo plazo en la madre y el bebé: desde los más evidentes, como el trastorno de estrés postraumático (Bailham & Joseph, 2003) o problemas en el establecimiento de la lactancia, hasta los más sutiles como cambios en el desarrollo cerebral del propio bebé (Simon-Areces et al, 2012; Wismer Fries et al, 2005). 

Desgraciadamente - y a pesar de que las evidencias científicas que han revelado la improcedencia de muchos de los procesos protocolizados ya peinan canas, con casi un siglo de investigación perinatal - la violencia obstétrica es todavía frecuente. De hecho, los propios profesionales reconocen que han sido lentos en convertir las evidencias en prácticas (Enkin, 1996). En España tuvimos que esperar hasta el año 2007 para ver publicada por primera vez una estrategia de atención al parto normal basada en la evidencia científica. Un documento nacido, en gran parte, gracias a la presión de las propias usuarias de los servicios sanitarios que, organizadas en asociaciones como EPN o la Plataforma Pro-Derechos del Nacimiento, han obligado a médicos y políticos a replantearse la atención al parto en nuestro país. La situación era insostenible y debía ser cambiada.

En la realización de este documento participaron todos los actores implicados en la atención al parto: ginecólogos [entre otros, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)], matronas [entre otros, la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) y  la Asociación Española de Matronas] y mujeres (entre otros, EPN, La Liga de la Leche  y la Plataforma Pro-Derechos del Nacimiento). El resultado de este ejercicio de gobernanza, orquestado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, fue una guía con recomendaciones que, convenientemente respaldadas por la ciencia basada en evidencia, estaban dirigidas a implementar el respeto por el proceso fisiológico natural del parto y del post-parto por parte del personal sanitario, evitando una medicalización innecesaria que interfiriera con el desarrollo saludable del mismo y provocara una cadena de intervenciones (cada una con la intención de resolver el problema que ha creado la intervención anterior) las cuales frecuentemente interrumpen definitivamente el proceso natural, obligando a la realización de un parto instrumentalizado o una cesárea. Se trata, por lo tanto, de evitar que un proceso fisiológico saludable acabe convertido por defecto en un proceso patológico. Parir no es una enfermedad, pero muchos profesionales sanitarios se enfrentan a un parto como si lo fuera.  

Como suma a esta Estrategia, y en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo, se inició en 2006 un Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia para la ayuda en la toma de decisiones clínicas. El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia-Avalia-t firmaron un convenio de colaboración para el desarrollo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, publicada en el año 2010, en la que colaboraron los mismos grupos de profesionales y usuarias antes citados, y en el que podemos leer recomendaciones similares a las expuestas más arriba.

Pero a pesar de este importante esfuerzo de gobernanza, la presencia en la actualidad de violencia obstétrica en la atención al parto en España queda perfectamente reflejada en las estadísticas de los indicadores analizados en informes como EUROPERISTAT (European Perinatal Health Report), realizado por La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)]. En una nota de prensa publicada en mayo del año 2013, la asociación EPN muestra su preocupación por las conclusiones de dicho informe, en el cual se refleja que España es  un país especialmente intervencionista. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) tenemos muchas más cesáreas de las que deberíamos (22.2% en hospitales públicos y 25.3% considerando también los centros privados). EPN destaca en su documento nuestro elevado porcentaje de inducciones y episiotomías y que somos el segundo país europeo en partos instrumentalizados. También resalta la ausencia de información estadística sobre algunos indicadores de gran interés que sí son recogidos de manera rutinaria en varios países de nuestro entorno, y que ya fueron enumerados en la estrategia de atención al parto normal basada en la evidencia científica publicada el año 2007.

Cómo ya hemos comentado, los propios profesionales sanitarios admiten que el campo de la obstetricia es uno de los más lentos en reaccionar ante las evidencias científicas. En palabras de Enkin (Enkin, 1996):

“De todas las especialidades médicas es en la obstetricia y la ginecología donde es menos probable que la práctica clínica esté apoyada por evidencia científica”.

¿A qué puede deberse este fenómeno?  ¿Por qué a pesar de más de cien años de investigación perinatal, de las recomendaciones de la OMS  o de las guías de actuación publicadas por los organismos oficiales, muchos profesionales sanitarios siguen poniendo en práctica protocolos innecesarios, peligrosos, nada científicos y absolutamente indignos para la madre y el hijo? ¿Qué hay detrás de esta reticencia a aplicar unas recomendaciones escritas y avaladas por los más prestigiosos profesionales y respaldadas por la más estricta ciencia basada en evidencia?

En un primer análisis, la observación de que las clínicas privadas tienen muchas más cesáreas que las públicas y de que las cesáreas son mucho más caras apunta hacia motivos de interés económico, ya que el parto natural no intervenido sería el que menos beneficios aportaría a los profesionales médicos y al centro sanitario. La reciente protesta de los ginecólogos del Hospital materno-infantil de Málaga por la aplicación de una de las recomendación aparecida en la guía de atención al parto normal, la cual deja los partos normales en manos de las comadronas, también pone al descubierto una lucha de poder que no sólo tiene repercusiones económicas sino también políticas.

Pero algunos especialistas van mucho más allá en su análisis. Mónica Felipe-Larralde, licenciada en derecho y experta en género y salud, autora de varios libros sobre feminidad y maternidad, opina que existe un indiscutible sesgo de género en esa resistencia mostrada por parte de un gran número de profesionales a adaptarse a las recomendaciones oficiales:

“La medicalización de un proceso fisiológico como el parto continúa ofreciendo una mirada distorsionada del cuerpo de la mujer. A las mujeres, nos invita a desconfiar de nuestro cuerpo, alejándonos de nuestras fortalezas y capacidades. Mientras que a los profesionales, les posibilita sostener el control y el poder sobre un territorio sobre el que tradicionalmente han tenido potestad”.

El cuerpo de la mujer es considerado incapaz, defectuoso, sucio, imperfecto, y la ciencia médica debe intervenir para solventarlo.

“La medicalización del proceso de parto responde a un imaginario colectivo trazado sobre el cuerpo de la mujer y sus competencias”.

Superar esta dinámica de actuación será imposible “sin un ejercicio colectivo e individual de revisión del miedo, los roles de género y los patrones asimétricos de poder”.

La psiquiatra Ibone Olza, cofundadora del foro Apoyo cesáreas y de la organización EPN, también opina que hará falta mucho más que evidencias científicas y recomendaciones oficiales para solucionar esta situación. En una ponencia realizada en el XIII Congreso de la Federación de Asociaciones de Matronas (FAME), celebrado en el año 2014 en Bilbao, Olza asegura que no sólo las mujeres y los bebés se sienten atrapados en esta dinámica indeseable. Los mismos profesionales son también víctimas de la violencia obstétrica. Para que mejore significativamente la atención al parto “es preciso un cambio de conciencia, que necesariamente tiene que pasar por permitir que los profesionales expresen su dolor y generar espacios de sanación”.

Por lo tanto, observamos que para conseguir un verdadero cambio de paradigma en la atención al parto en nuestro país (como en la gran mayoría de países industrializados) hay toda una serie de factores culturales, emocionales, políticos y económicos que tendrán que ser reconocidos y convenientemente abordados. Un esfuerzo considerable que todos, madres,  hijos y profesionales, nos merecemos.

A día de hoy podemos afirmar que desde los diferentes sectores implicados – instituciones, personal sanitario y usuarias – ya se está trabajando por que las cosas cambien. Los procesos de gobernanza que han dado lugar a las guías de atención son un buen ejemplo de ello. Y por suerte, a pesar de la enorme inercia del sistema y de la reticencia todavía presente en los sectores de la ginecología más conservadores, las cosas están cambiando, lenta pero significativamente. Esta evolución se refleja en muchos testimonios de partos realizados en hospitales dónde hace unos años hubiera sido imposible esperar un parto respetado. En la actualidad podemos tener la esperanza de que en un futuro cercano lo normal sea escuchar experiencias de este tipo:

“Dilaté relajada, bailando al son de mi música favorita en la intimidad de una habitación donde nadie me estorbó ni me toco más de la cuenta. No dolió. Mi comadrona llegó en el momento justo. Un sólo tacto: 8 cm. Unas contracciones más. Diez minutos más tarde. De rodillas. Animada por las palabras justas. Arropada por la seguridad de una gran profesional y el amor de mi marido. Con toda la fuerza del universo concentrada en mi vientre. Así nació mi hijo. Ella lo recogió y lo dejó entre mis piernas. Nunca imaginé que una criatura pudiera ser tan magníficamente hermosa. Me levanté con él en brazos preguntándome por qué no estaba extenuada, por qué no había sentido esa sensación de "morir" de mis partos anteriores. Estaba de pie, con mi niño en mis brazos. El cordón todavía dentro. Ni siquiera me sentía cansada. Me tumbé para esperar a que saliera la placenta. Unos segundos más. Casi ni perdí sangre. Mi niño me miraba con un ojito abierto y el otro cerrado. Una intensidad impresionante. En algún momento se enganchó al pecho y allí se quedó hasta que ya no quedó más remedio: había que pesarlo, vestirlo y subir a la habitación. Nunca, y digo NUNCA, me separaron de mi hijo. NUNCA.”

Este es un ejemplo de parto natural, respetado, dónde los profesionales actuaron según todos los principios de la ciencia basada en la evidencia. Esa es la clase de atención al parto a la que todos, madres e hijos, tenemos derecho.  La existencia de organizaciones como EPN así como de profesionales del más alto nivel comprometidos con este cambio, trabajando por identificar correctamente los problemas y abordándolos en toda su complejidad con rigurosidad y profesionalidad, nos ofrece esperanzas fundadas de que en un futuro próximo ninguna madre tendrá que maldecir el día en el que confió su parto a nuestro sistema sanitario.

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BIBLIOGRAFÍA

· Bailham D, Joseph S. Post-traumatic stress following childbirth: A review of the emerging literature and directions for research and practice. Psychology, Health & Medicine. 2003; 8(2): 159–168.

· Enkin MW. La necesidad de la obstetricia basada en la evidencia. Evidence based medicine. 996; 1: 132.

· Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01

· Johnston RA, Sidall RS. Is the usual method for preparing patients for delivery beneficial or necessary? Am J Obstet Gynecol 1922; 4:645-50.

· Perez D’Gregorio, R. (2010). Obstetric violence: A new legal term introduced in venezuela. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2010; 111(3): 201-202.

· Simon-Areces J, Dietrich MO, Hermes G, García-Segura LM, Arevalo MA, Horvath TL. Ucp2 Induced by Natural Birth Regulates Neuronal Differentiation of the Hippocampus and Related Adult Behavior. PLOS ONE. 2012; 7(8): 42911- e42911.


· Wismer Fries A, Ziegler T, Kurian JR, Jacoris S, Pollak D. Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behaviour. PNAS, 2005; 102( 47): 17237-17240.

· World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: The Organization; 1998. Web site:www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdf (accessed 6 Sept 2007).

María Berrozpe Martínez, PhD