Sólo tenemos una oportunidad para
nacer y la ciencia basada en evidencia reconoce que la manera en la que lo
hacemos influirá en el resto de nuestra vida. Durante los últimos dos siglos la
atención médica a los partos en nuestro sistema sanitario, además de carecer de
fundamentos científicos, ha estado muy lejos de ajustarse a las verdaderas
necesidades de la madre y su recién nacido. Afortunadamente, gracias a un
importante esfuerzo de gobernanza tanto por parte de profesionales como de
usuarias, en los últimos años estamos empezando a vivir en España un auténtico
cambio de paradigma en el que el parto ha dejado de ser una patología que
requiere intervención médica, y está empezando a ser tratado como lo que es: un
proceso fisiológico, natural y perfectamente saludable.
Cuando Begoña llegó al hospital,
pensando que estaba de parto, lo primero que recibió fue una bata verde y un
enema. Tras la primera noche ingresada, sin informarle previamente y sin su
consentimiento, la ginecóloga le rompió la bolsa durante la exploración.
Desgraciadamente eso sólo sería el principio de una serie de procedimientos
obsoletos y absolutamente contrarios a la evidencia científica más actual. A su
parto no le faltó casi de nada: desde un flujo continuo de profesionales
diferentes y desconocidos que la exploraron repetidamente durante aquellos dos
largos días de dilatación (¿A quién le importa la necesidad de intimidad de la parturienta?),
hasta el set completo de epidural (si las repetidas comprobaciones del cuello
de útero dolían tanto ¿Qué no haría el bebé cuando pasara?), oxitocina
sintética (“curiosamente” la dilatación no avanzaba), ayuno prolongado (por si
acababa en cesárea), monitoreo continuado, inmovilización, medicación sin
consentimiento ni información previa, prohibición de acompañante, episiotomía y
uso de ventosa en el expulsivo. Precisamente en el expulsivo, tras cada pujo (que
Begoña hacía siguiendo las indicaciones del personal sanitario ya que era insensible a sus propias
contracciones debido a la epidural) el médico iba repitiendo “venga, que no
sale, nos vamos a cesárea”, no sé si como un equivocado intento de animar a la
madre o para acabar de aterrorizarla y asegurarse la cesárea. Finalmente, gracias
a que le dieron la oportunidad de un último empujón, Begoña no terminó sometida
a una operación de cirugía mayor. Cuando su hija nació no hubo piel con piel,
ni oportunidad de enganche temprano. Tenía la cabecita desollada por la
ventosa. Se la llevaron, sin informar a dónde ni por qué, y no la vio hasta que
la subieron a la habitación. Durante las horas siguientes la lactancia no
funcionó. La bebé lloraba. Le ofrecieron biberón como solución. Ella se lo dio
¿Qué otra cosa podía hacer? Ellos eran los expertos. Ella la ignorante. Al día
siguiente descubrieron que la nena tenía la clavícula rota. Le habían roto la
clavícula en el parto. Ellos, los “expertos”.
Begoña compartió su experiencia de parto en
su blog, Minibego el 5 de Septiembre del
2013. Tres años antes otra madre, Susana
Ferreiro, comenzaba un artículo publicado en la web de la
asociación El parto es nuestro (EPN) con estas terribles
palabras:
“Maldito el día en que confié en nuestro inhumano sistema sanitario para
la atención en el nacimiento de mi hija Eva”.
Otra mujer que recibió el pack
completo, “….finalizando con expulsivo en
litotomía, sin mi marido, con pujos dirigidos, episiotomía y ventosa”. Buscando en internet o
preguntando a nuestro alrededor podemos ver que estos testimonios no son
excepcionales. Desgraciadamente, los partos traumáticos y maltratados, convertidos
en verdaderas violaciones de la integridad y la dignidad de la madre y el hijo,
y que además ignoran completamente la ciencia basada en evidencia, son escandalosamente
frecuentes. Hoy en día estas prácticas se engloban con el térmico Violencia Obstétrica, que en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las mujeres
a una vida libre de violencia publicada el 19 de marzo de 2007 se define
como:
“La apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por
prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en
un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo
consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus
cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la calidad de vida de las
mujeres” (Perez D’Gregorio, 2010).
Pero, ¿De dónde viene esta dinámica de atención al parto tan adulterada y
aberrante? Desde luego, de la
ciencia, no. Desde que Johnston y Sindall
demostraron en el año 1922 que el rasurado perineal previo al parto no
comportaba ningún beneficio, en el que sería el primer estudio controlado
perinatal (Johnston & Sindall, 1922), miles de publicaciones han puesto en
evidencia que intervenciones de rutina como el rasurado, la episotomía, la
rotura del saco amniótico, los enemas, la oxitocina sintética, el expulsivo en
litotomía, la monitorización continuada, la separación del recién nacido de su
madre para realizarle intervenciones como absorberle por sonda las mucosidades o
bañarle, no solo son innecesarias en la gran mayoría de casos sino que pueden
ser contraproducentes al interferir con el proceso fisiológico natural. Actualmente
ya nadie pone en duda que la violencia obstétrica es causa de efectos
indeseables a corto y largo plazo en la madre y el bebé: desde los más
evidentes, como el trastorno
de estrés postraumático (Bailham & Joseph,
2003) o problemas en el establecimiento de la
lactancia, hasta los más sutiles como cambios en el desarrollo cerebral del propio bebé
(Simon-Areces et al, 2012; Wismer
Fries et al, 2005).
Desgraciadamente - y a pesar de que las evidencias científicas que han revelado la improcedencia de muchos de los procesos protocolizados ya peinan canas, con casi un siglo de investigación perinatal - la violencia obstétrica es todavía frecuente. De hecho, los propios profesionales reconocen que han sido lentos en convertir las evidencias en prácticas (Enkin, 1996). En España tuvimos que esperar hasta el año 2007 para ver publicada por primera vez una estrategia de atención al parto normal basada en la evidencia científica. Un documento nacido, en gran parte, gracias a la presión de las propias usuarias de los servicios sanitarios que, organizadas en asociaciones como EPN o la Plataforma Pro-Derechos del Nacimiento, han obligado a médicos y políticos a replantearse la atención al parto en nuestro país. La situación era insostenible y debía ser cambiada.
Desgraciadamente - y a pesar de que las evidencias científicas que han revelado la improcedencia de muchos de los procesos protocolizados ya peinan canas, con casi un siglo de investigación perinatal - la violencia obstétrica es todavía frecuente. De hecho, los propios profesionales reconocen que han sido lentos en convertir las evidencias en prácticas (Enkin, 1996). En España tuvimos que esperar hasta el año 2007 para ver publicada por primera vez una estrategia de atención al parto normal basada en la evidencia científica. Un documento nacido, en gran parte, gracias a la presión de las propias usuarias de los servicios sanitarios que, organizadas en asociaciones como EPN o la Plataforma Pro-Derechos del Nacimiento, han obligado a médicos y políticos a replantearse la atención al parto en nuestro país. La situación era insostenible y debía ser cambiada.
En la realización de este
documento participaron todos los actores implicados en la atención al parto: ginecólogos [entre otros, la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO)], matronas [entre
otros, la Federación de Asociaciones de
Matronas de España (FAME) y la Asociación Española de Matronas] y mujeres (entre otros, EPN, La Liga de
la Leche y la Plataforma Pro-Derechos del Nacimiento). El resultado de este
ejercicio de gobernanza, orquestado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo, fue una guía con recomendaciones que, convenientemente
respaldadas por la ciencia basada en evidencia, estaban dirigidas a implementar el respeto por el proceso
fisiológico natural del parto y del post-parto por parte del personal sanitario,
evitando una medicalización
innecesaria que interfiriera con el desarrollo saludable del mismo y provocara
una cadena de intervenciones (cada una con la intención de resolver el problema
que ha creado la intervención anterior) las cuales frecuentemente interrumpen
definitivamente el proceso natural, obligando a la realización de un parto
instrumentalizado o una cesárea. Se trata, por lo tanto, de evitar que un
proceso fisiológico saludable acabe convertido por defecto en un proceso
patológico. Parir no es una enfermedad,
pero muchos profesionales sanitarios se enfrentan a
un parto como si lo fuera.
Como suma a esta
Estrategia, y en el marco del Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo,
se inició en 2006 un Programa de
elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia para la ayuda en la toma de decisiones
clínicas. El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y la Axencia de
Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia-Avalia-t firmaron un convenio
de colaboración para el desarrollo de la Guía
de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, publicada en el año
2010, en la que colaboraron los mismos grupos de profesionales y usuarias antes
citados, y en el que podemos leer recomendaciones similares a las expuestas más
arriba.
Pero a pesar de este importante
esfuerzo de gobernanza, la presencia en la actualidad de violencia obstétrica
en la atención al parto en España queda perfectamente reflejada en las
estadísticas de los indicadores analizados en informes como EUROPERISTAT (European
Perinatal Health Report),
realizado por La Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico [The Organisation
for Economic Co-operation and Development (OECD)]. En una nota de prensa publicada en mayo del año 2013, la asociación EPN muestra
su preocupación por las conclusiones de dicho informe, en el cual se refleja que
España es un país especialmente intervencionista. Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS) tenemos muchas más cesáreas de las
que deberíamos (22.2% en hospitales públicos y 25.3% considerando también los
centros privados). EPN destaca en su documento nuestro elevado porcentaje de
inducciones y episiotomías y que somos el segundo país europeo en partos
instrumentalizados. También resalta la ausencia de información estadística
sobre algunos indicadores de gran interés que sí son recogidos de manera
rutinaria en varios países de nuestro entorno, y que ya fueron enumerados en la
estrategia de atención al parto normal
basada en la evidencia científica publicada el año 2007.
Cómo ya hemos comentado,
los propios profesionales sanitarios admiten que el campo de la obstetricia es
uno de los más lentos en reaccionar ante las evidencias científicas. En
palabras de Enkin (Enkin, 1996):
“De todas las especialidades médicas es en la obstetricia
y la ginecología donde es menos probable que la práctica clínica esté apoyada
por evidencia científica”.
¿A qué puede deberse este
fenómeno? ¿Por qué a pesar de más de
cien años de investigación perinatal, de las recomendaciones de la OMS o de las guías de actuación publicadas por
los organismos oficiales, muchos profesionales sanitarios siguen poniendo en
práctica protocolos innecesarios, peligrosos, nada científicos y absolutamente
indignos para la madre y el hijo? ¿Qué hay detrás de esta reticencia a aplicar
unas recomendaciones escritas y avaladas por los más prestigiosos profesionales
y respaldadas por la más estricta ciencia basada en evidencia?
En un primer análisis, la observación de que las clínicas
privadas tienen muchas más cesáreas que las públicas y de que las cesáreas son
mucho más caras apunta hacia motivos de interés económico, ya que el parto
natural no intervenido sería el que menos beneficios aportaría a los
profesionales médicos y al centro sanitario. La reciente protesta de los ginecólogos del
Hospital materno-infantil de Málaga por la aplicación de una de las recomendación
aparecida en la guía de atención al parto normal, la cual deja los partos
normales en manos de las comadronas, también pone al descubierto una lucha de
poder que no sólo tiene repercusiones económicas sino también políticas.
Pero algunos especialistas van
mucho más allá en su análisis. Mónica Felipe-Larralde, licenciada en derecho y experta en género y salud, autora
de varios libros sobre feminidad y maternidad, opina que existe un indiscutible
sesgo de género en esa resistencia
mostrada por parte de un gran número de profesionales a adaptarse a las
recomendaciones oficiales:
“La medicalización de un proceso fisiológico como el parto continúa
ofreciendo una mirada distorsionada del cuerpo de la mujer. A las mujeres, nos
invita a desconfiar de nuestro cuerpo, alejándonos de nuestras fortalezas y
capacidades. Mientras que a los profesionales, les posibilita sostener el
control y el poder sobre un territorio sobre el que tradicionalmente han tenido
potestad”.
El cuerpo de la mujer es
considerado incapaz, defectuoso, sucio, imperfecto, y la ciencia médica debe
intervenir para solventarlo.
“La medicalización del proceso de parto responde a un imaginario
colectivo trazado sobre el cuerpo de la mujer y sus competencias”.
Superar esta dinámica de actuación será imposible “sin un ejercicio colectivo e
individual de revisión del miedo, los roles de género y los patrones asimétricos
de poder”.
La psiquiatra Ibone Olza, cofundadora del foro Apoyo
cesáreas y de la organización EPN, también opina que hará falta mucho más que evidencias
científicas y recomendaciones oficiales para solucionar esta situación. En una
ponencia realizada en el XIII Congreso de
la Federación de Asociaciones de Matronas (FAME), celebrado en el año 2014
en Bilbao, Olza asegura que no sólo las mujeres y
los bebés se sienten atrapados en esta dinámica indeseable. Los mismos
profesionales son también víctimas de la violencia obstétrica. Para que mejore
significativamente la atención al parto “es preciso un cambio de conciencia, que
necesariamente tiene que pasar por permitir que los profesionales expresen su
dolor y generar espacios de sanación”.
Por lo tanto, observamos
que para conseguir un verdadero cambio de paradigma en la atención al parto en
nuestro país (como en la gran mayoría de países industrializados) hay toda una
serie de factores culturales, emocionales, políticos y económicos que tendrán
que ser reconocidos y convenientemente abordados. Un esfuerzo considerable que todos,
madres, hijos y profesionales, nos merecemos.
A día de hoy podemos afirmar
que desde los diferentes sectores implicados – instituciones, personal
sanitario y usuarias – ya se está trabajando por que las cosas cambien. Los procesos
de gobernanza que han dado lugar a las guías
de atención son un buen ejemplo de ello. Y por suerte, a pesar de la enorme
inercia del sistema y de la reticencia todavía presente en los sectores de la
ginecología más conservadores, las cosas están cambiando, lenta pero
significativamente. Esta evolución se refleja en muchos testimonios de partos realizados en
hospitales dónde hace unos años hubiera sido imposible esperar un parto respetado.
En la actualidad podemos tener la esperanza de que en un futuro cercano lo
normal sea escuchar experiencias de este tipo:
“Dilaté relajada, bailando al son de mi música favorita en la intimidad
de una habitación donde nadie me estorbó ni me toco más de la cuenta. No dolió.
Mi comadrona llegó en el momento justo. Un sólo tacto: 8 cm. Unas contracciones
más. Diez minutos más tarde. De rodillas. Animada por las palabras justas.
Arropada por la seguridad de una gran profesional y el amor de mi marido. Con
toda la fuerza del universo concentrada en mi vientre. Así nació mi hijo. Ella
lo recogió y lo dejó entre mis piernas. Nunca imaginé que una criatura pudiera
ser tan magníficamente hermosa. Me levanté con él en brazos preguntándome por
qué no estaba extenuada, por qué no había sentido esa sensación de
"morir" de mis partos anteriores. Estaba de pie, con mi niño en mis
brazos. El cordón todavía dentro. Ni siquiera me sentía cansada. Me tumbé para
esperar a que saliera la placenta. Unos segundos más. Casi ni perdí sangre. Mi
niño me miraba con un ojito abierto y el otro cerrado. Una intensidad
impresionante. En algún momento se enganchó al pecho y allí se quedó hasta que
ya no quedó más remedio: había que pesarlo, vestirlo y subir a la habitación.
Nunca, y digo NUNCA, me separaron de mi hijo. NUNCA.”
Este es un ejemplo de
parto natural, respetado, dónde los profesionales actuaron según todos los
principios de la ciencia basada en la evidencia. Esa es la clase de atención al
parto a la que todos, madres e hijos, tenemos derecho. La existencia de organizaciones como EPN así
como de profesionales del más alto nivel comprometidos con este cambio,
trabajando por identificar correctamente los problemas y abordándolos en toda
su complejidad con rigurosidad y profesionalidad, nos ofrece esperanzas
fundadas de que en un futuro próximo ninguna madre tendrá que maldecir el día
en el que confió su parto a nuestro sistema sanitario.
BIBLIOGRAFÍA
· Bailham D, Joseph S. Post-traumatic stress following childbirth: A review of the emerging literature and directions for research and practice. Psychology, Health & Medicine. 2003; 8(2): 159–168.· Enkin MW. La necesidad de la obstetricia basada en la evidencia. Evidence based medicine. 996; 1: 132.
· Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01
· Johnston RA, Sidall RS. Is the usual method for preparing patients for delivery beneficial or necessary? Am J Obstet Gynecol 1922; 4:645-50.
· Perez D’Gregorio, R. (2010). Obstetric violence: A new legal term introduced in venezuela. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2010; 111(3): 201-202.
· Simon-Areces J, Dietrich MO, Hermes G, García-Segura LM, Arevalo MA, Horvath TL. Ucp2 Induced by Natural Birth Regulates Neuronal Differentiation of the Hippocampus and Related Adult Behavior. PLOS ONE. 2012; 7(8): 42911- e42911.
· Wismer Fries A, Ziegler T, Kurian JR, Jacoris S, Pollak D. Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behaviour. PNAS, 2005; 102( 47): 17237-17240.
· World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: The Organization; 1998. Web site:www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdf (accessed 6 Sept 2007).
María
Berrozpe Martínez, PhD
