LA CIENCIA DEL MÉTODO ESTIVILL DESDE LA PERSPECTIVA DEL SIGLO XXI

Este 20 de Noviembre ha sido publicado en la revista Naukas. Ciencia, Escepticismo y Humor el artículo: La ciencia del método Estivill, una de las mejores (si no la mejor) defensa de dicho método escrita hasta el momento. Con él su autor, Jesus Rosino, en un alarde de grandes conocimientos en historia y psicología en relación a este tema (y no lo digo con ironía), pretende demostrar sin lugar a dudas cuatro hechos fundamentales: que el Método Estivill [1] es eficaz, necesario y seguro, y que no existe debate científico del sueño infantil.

A continuación voy a demostrar por qué todavía no existen en absoluto garantías de la inocuidad del método Estivill, y lo voy a hacer analizando esta situación desde una perspectiva curiosamente ignorada hasta el momento en toda la polémica, pero que demuestra ser la única que nos permite tener una visión realista y global de la situación en la que se encuentra la ciencia del sueño infantil: la perspectiva de los estudios Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS) [2].

De esta manera voy a demostrar que la imagen que la pediatría del sueño intenta dar a la sociedad es producto de un obsoleto concepto mertoniano [3] de la ciencia, ya superado por los estudios multidisciplinares CTS que se vienen desarrollando desde los años 60 del siglo pasado hasta nuestros días.

La Ciencia del Sueño Infantil y Las Fronteras de la Pediatría del Sueño.

He querido traer a este contexto la perspectiva CTS porque me parece fundamental para comprender qué está pasando en todo lo que se refiere al sueño infantil. El artículo de Rosino ha sido una excelente oportunidad para identificar claramente el mensaje que la pediatría del sueño pretende mandar a la sociedad: 

Nosotros (profesionales del sueño infantil: pediatras y psicólogos principalmente), desde la ciencia basada en evidencias producto del método científico y bajo la asunción de cumplimiento del acrónimo CUDOS mertoniano, somos los únicos poseedores de un conocimiento con una calidad de evidencia tal que nos permite dictaros a vosotros, los padres, cómo, cuánto, dónde y cuándo deben dormir vuestros hijos.

Y así, bajo esta premisa, todos los conocimientos que no alcancen el nivel de evidencia establecido en una valoración interna intra-pares dentro de la disciplina de la pediatría del sueño no son, ni tan siquiera, considerados dignos de debate.

Pero, a la luz de los estudios CTS, podemos comprobar que la ciencia de la pediatría del sueño está muy lejos de respetar las normas mertonianas. Por el contrario, al analizarla desde esta perspectiva observamos una dinámica compatible, por ejemplo, con los conceptos de ciencia normal (CN) versus ciencia revolucionaria (CR) de Kuhn [4], o con los modelos de ciencia post-académica (CPA) de Ziman [5], o ciencia post-normal (CPN) de Funtowicz y Ravetz [6]. Una perspectiva que cuestiona gravemente las presunciones de una ciencia mucho más limitada por la realidad que lo que ella misma se reconoce. Y esto para nosotros, los padres, tiene unas implicaciones también mucho más profundas de las que podría parecer a simple vista, porque cuestionan las acciones de estos profesionales de la pediatría del sueño que se creen que sólo con la escala de valores que marca la revisión intra-pares interna del método científico tienen la autoridad necesaria para dictarnos las normas del sueño infantil (y familiar).

Pero comencemos por el principio. Vamos a demostrar como la naturaleza misma de la ciencia pediátrica del sueño no le permite esgrimirse con la autoridad de ser la única institución con capacidad normativa sobre este tema. 

Como ya explico en El Debate Científico sobre la Realidad del Sueño Infantil, capítulo 3, según el profesor de antropología James McKenna (McKenna et al, 2007), toda la pediatría del sueño se basa en el estudio de un sujeto que no duerme según las condiciones naturales en las que dormiría un cachorro humano: en solitario versus colechando. Después de milenios dormir siempre en estrecho contacto con su cuidador, el sueño en solitario de los bebés y niños se estableció por meros motivos culturales, en absoluto científicos o médicos, hace unos pocos cientos de años. Y esto no es una falacia naturista, como diría Rosino, sino más bien todo lo contrario, porque sería la pediatría del sueño la que cometería un clarísimo acto de naturalización, esto es - según definió Roland Barthes - la transformación de lo cultural e ideológico en natural. Así pues, la pediatría del sueño comenzó sus andaduras naturalizando el sueño en solitario y dando por hecho que es la manera cómo debe dormir todo bebé y niño, convirtiendo así su naturalización en normativa.

Por lo tanto, ya tenemos fuera de juego el Universalismo y el Escepticismo del CUDOS de Merton. La ciencia del sueño infantil no puede cumplir estos requisitos dada la enorme y determinante influencia que la cultura ha tenido en su desarrollo desde su mismo nacimiento. De hecho podemos afirmar que la ciencia del sueño infantil es uno de los ejemplos más evidentes de la influencia que la cultura tiene sobre el desarrollo científico. Como dice el profesor McKenna:

"En pocos lugares los valores sociales, las expectativas y las preferencias de la sociedad occidental industrializada están tan fuertemente reflejados como en los modelos clínicos de lo que se supone que es un sueño normal y una manera normal de dormir durante el primer año de vida del bebé. En el campo de la medicina pediátrica del sueño, por lo que parece, las interpretaciones culturales han predominado sobre las biológicas, a menudo sin que los propios científicos fueran conscientes" (McKenna et at,  2007)

Utilizando la perspectiva de Kuhn diríamos que la pediatría del sueño asienta su status quo, o sea, lo que Kuhn considera CN, en el bebé/niño durmiendo en solitario lejos del cuerpo de su madre. A partir de ahí podemos deducir que cualquiera que no base su ciencia del sueño en esta naturalización del sueño en solitario es, por lo tanto, CR, ya que supone un evidente cambio de paradigma.

Y ahora vayamos a por el Desinterés. Es evidente que los investigadores no trabajan cada día sólo por amor al conocimiento y el bien de la comunidad, algo absolutamente comprensible y aceptable ya que necesitan su salario como todo el mundo. En dónde realmente se incumple la norma del Desinterés es en el sesgo que la financiación privada de los proyectos de investigación está generando en el diseño de los experimentos, la interpretación de los resultados y la llegada a conclusiones. Este fenómeno no es exclusivo de la ciencia del sueño infantil, o de la medicina, sino que en la actualidad es un problema generalizado a toda la ciencia en general, hasta el punto de llevar a Ziman a definir la CPA como la sometida a estos intereses económicos.

Un ejemplo de que la ciencia del sueño infantil se sitúa dentro de la CPA de Ziman lo tenemos en la colaboración que una empresa de productos infantiles realiza con la doctora Mindell, una de las investigadoras más citadas en el artículo de Rosino. Dicha empresa ha financiado un importante número de sus trabajos, entre los que se encuentran tres artículos: uno valida un nuevo método para dormir a los niños llamado “Rutinas positivas”, en la aplicación del cual se utilizarán los productos de la misma empresa (de una línea dedicada exclusivamente al sueño infantil) (Mindell et al, 2009), y los otros dos valoran la eficacia de la intervención que ella misma realiza a través de la página web de dicha empresa (Mindell et al, 2011 a y b). Gracias a la publicación de estos trabajos en revistas científicas, la empresa en cuestión puede publicitar que sus productos y métodos están “clínicamente probados”. Cabe destacar también que Mindell es la primera autora de artículos tan importantes como la revisión citada por Rosino para demostrar la falta de efectos nocivos de las técnicas cognitivo-conductuales (Mindell et al, 2006), artículo publicado en colaboración con la Academía Americana de Pediatría (AAP). Las recomendaciones de dicha academia serán tomadas en cuenta por las organizaciones y asociaciones de pediatría del resto del mundo para dictar las suyas propias.

Por lo tanto, la financiación de esta empresa ha permitido al equipo de esta investigadora la realización de estudios publicados en revistas de alto nivel de impacto, pero ¿Hasta qué punto han sido independientes en el diseño e interpretación de dichos trabajos? ¿Financiaría esta, u otra empresa del sector, un estudio diseñado para demostrar las bondades del colecho o la inutilidad de las “Rutinas Positivas” (y con ello del uso de los productos de su línea del sueño infantil) en el caso de que los bebés duerman con su madre?

O dicho de otra manera ¿Qué grupos de investigación sobre el sueño infantil tienen más probabilidades de conseguir financiación privada: los que investigan desde la perspectiva de CN, en la que los niños deben ser obligados a dormir solos (en una cuna, tras un baño relajante con el gel X y un masaje con la crema Y, con saquito especial para que no se destape, móvil de luces de colores y música o sonido imitación del latido del corazón, interfono para oírle llorar, sistema de movimiento para mecerle, chupete y peluche) o los que investigan desde la perspectiva de CR, tratando de cambiar el paradigma, y que abogan por una apertura de miras que favorezca de manera natural el sueño de los niños sin necesidad de nada más que la presencia de sus padres?

No hay más que mirar un poco en el mundo de medicina (pediátrica o del sueño) para darnos cuenta que esta colaboración entre científicos y empresas no es en absoluto excepcional, hasta el punto de que diversos productos de cuestionable utilidad o calidad llevan el sello de la asociación de pediatría del país, el cual se han ganado a base de financiar congresos, investigaciones o eventos científicos. Tampoco es raro ver en diferentes medios de comunicación a los profesionales más populares anunciando productos específicos hasta el punto de que eminentes especialistas del sueño infantil pueden verse publicitando yogures que, teóricamente, favorecen el sueño. Por no entrar ya a hablar de las aplicaciones para ipads y demás artilugios informáticos, basadas en cuestionarios muchas veces utilizados en los mismos estudios científicos que validaban la técnica conductista en la literatura científica.

Desde esta perspectiva encontramos que el método convencional de valorar la evidencia científica mediante los niveles de evidencia se nos queda muy corto a la hora de juzgar la importancia real del conocimiento científico de la CR en comparación con la CN. Si el grupo de investigadores que se mantienen en la CN, respetando el status quo, son los que más fácilmente reciben financiación privada, también tendrán más facilidades para recibir financiación pública y, por lo tanto, para publicar más y mejores estudios, siempre todos realizados desde su perspectiva, lo que reforzará, todavía más el propio status quo ya que será el que habrá obtenido evidencias de mejor calidad.

Todo esto nos permite comprender por qué, por ejemplo, no se han realizado grandes estudios con el diseño necesario para permitir demostrar con un alto nivel de calidad de evidencia que el método Estivill (o el propio sueño en solitario) tienen efectos nocivos a corto, medio o largo plazo [7]. Y es que - a parte de que por su propia definición la CR no se beneficia de la inercia que ya tiene la CN y de que es, además, mucho más joven – los proyectos de investigación enmarcados dentro de la CR del sueño infantil lo tienen mucho más difícil a la hora de conseguir financiación, ya que su investigación no va a estar asociada a la venta de productos o métodos y, con ello, beneficios económicos. Esto dificulta su capacidad para  publicar tanto y al mismo nivel como los investigadores de la CN. Y con ello se dificultará todavía más la financiación de la CR. No es más que la pescadilla que se muerde la cola.

Por lo tanto, si sigue esta dinámica, la calidad de las evidencias de la CR del sueño infantil siempre será peor que las de la CN, independientemente de lo acertadas que sean sus hipótesis. Es el llamado “Efecto Mateo” [8] que, como el propio Merton admitió, contradice claramente la norma de Universalismo, y por extensión la de Desinterés, ya que los científicos del sueño infantil tendrán una enorme motivación para hacer una investigación acorde con los intereses de la fuente de financiación: en este caso harán mayoritariamente CN.

Esto quiere decir que la calidad de las evidencias científicas del sueño infantil va a depender, fundamentalmente, de factores económicos e intereses comerciales. Poco importan lo sólidas que sean las hipótesis de la CR: si no encuentran financiación difícilmente podrán realizar los estudios necesarios para corroborarlas con una calidad de evidencias comparable a la de la CN. Como las instituciones oficiales de pediatría, y las propias empresas interesadas, van a lanzar recomendaciones (y campañas publicitarias) basándose en el nivel de evidencias científicas, es evidente que el Status quo se va seguir consolidando de cara a la sociedad.

Y es en este punto en dónde me gustaría introducir el concepto de CPN de Funtowicz y Ravetz. Dado que no se han realizado los estudios necesarios para demostrar si el método Estivill (o, incluso, el simple sueño en solitario) son realmente nocivos para nuestros hijos, me atrevo a posicionar la ciencia del sueño infantil en el terreno de la CPN. Según estos autores la CPN se caracteriza por su alto grado de incertidumbre, lo que invalida al método científico como el único capaz de resolver la situación ya que están entrando en juego toda una serie de valores éticos, económicos, políticos, culturales, sociales…etc que no pueden ser ignorados.

Por lo tanto no queda otra que abrir el foro de debate al resto de actores implicados en el tema, entre los que se encuentran, por ejemplo, investigadores de otras disciplinas (como la ciencia del estrés o la antropología), profesionales clínicos no investigadores (estos que se basan principalmente en la experiencia personal generada en sus consultas, y por lo tanto, no científicamente comprobada, para apoyar o atacar el status quo), o los mismos padres, los cuales desde hace ya bastantes años nos hemos organizado en foros y páginas webs dedicados exclusivamente a la discusión sobre las estrategias para dormir a nuestros hijos. Valga como ejemplo la legendaria página Dormir sin llorar que incluso ha dado lugar a un libro de consejos prácticos escrito por siete madres “desde la trinchera”.

En resumen, existen dos razones fundamentales por las que las investigaciones del sueño infantil no cumplen las reglas mertonianas de la buena ciencia: 

1. El origen cultural de su más básica presunción a partir de la cual se basa toda su investigación: el bebé o niño debe dormir en solitario.
2. Los intereses económicos y comerciales involucrados en la investigación que alimentan la producción de CN en detrimento de la CR. 

Por lo tanto, negar la existencia de un debate científico sobre el sueño Infantil simplemente porque la evaluación de las evidencias científicas intra-pares (dentro de los límites de la pediatría del sueño) son tan asimétricas entre la CN y la CR, es un tremendo error, dado que esta realidad invalida a la pediatría del sueño, y al propio método científico, como única autoridad sobre este tema.

Me van a permitir hacer un símil con una situación que recientemente hemos vivido en el mundo del deporte náutico español. Hace poco menos de dos semana un barco sin patrocinador oficial, pilotado por el navegador transoceánico Alex Pella, se ha proclamado campeón de la legendaria regata  La Route du Rhum. Este barco ha competido con los grandes campeones tradicionales, Inglaterra y Francia, financiados hasta por 500.000 euros. Negar el debate en la ciencia del sueño infantil sería como decir que Alex Pella no ha competido porque no pertenece al grupo de los “campeones tradicionales” y no estaba patrocinado. Pero compitió, vaya si compitió. Y no solo eso, ganó.

Y es que hay realidades en la vida que superan el poder de lo económico o la inercia de la tradición. Que Alex Pella y su equipo son unos genios de la navegación no depende del dinero que reciban o de cuánto se los tome en consideración en relación a los campeones clásicos, pero que lo puedan demostrar al mundo sí. Yo estoy segura de que la CR del sueño infantil va a encontrar su espacio y su financiación y, con ello, sus evidencias del máximo nivel. Para ello necesita tiempo (todavía es joven) pero, sobre todo, necesita que todos aquellos que creemos en ella, legos y especialistas, luchemos por darle lo que se merece, cada uno desde nuestra propia posición.

Precisamente escribí “El Debate Científico sobre la Realidad del Sueño Infantil” porque creo en este necesario cambio de paradigma. Creo que la ciencia al final es la mejor herramienta para seguir por el camino correcto, a pesar de todos los intereses económicos, políticos o culturales que la vapulean. Para ayudarle en su misión la sociedad debe bajarla de su pedestal y formar parte de ella para construirla desde dentro, junto con sus científicos. Como dice el catedrático de lógica y filosofía de la ciencia, el profesor José Antonio López Cerezo:

 “Contribuir a mistificar la ciencia es contribuir a perjudicarla”. 

Obras enteras de divulgación que basan una dinámica del sueño infantil en un solo artículo publicado hace 30 años o artículos que argumentan con información parcial para entronizar un método obviamente cuestionable y altamente debatido, negando un debate innegable, no hacen bien a nadie.

Aceptemos, pues, la realidad de nuestra ciencia imperfecta: La ciencia del sueño infantil es mucho más que la parte dominante actual de la ciencia pediátrica basada en evidencias. Aceptemos todas sus dimensiones, integrémoslas y actuemos en consecuencia. Esta será la única manera de que la ciencia completa del sueño infantil evolucione de la mejor manera para garantizar la salud y el bienestar de nuestros hijos.

Bibliografía

1. Jimenez-Bueno M, Ramos Vielba I. ¿Más allá de la ciencia académica?: Modo 2, ciencia Posacadémica y ciencia posnormal. ARBOR ciencia pensamiento y cultura. 2009; CLXXXV 738; 721-737. 
2. McKenna JJ, Ball HL, Gettler LT. Mother infant cosleeping, breastfeeding and sudden infant death syndrome: what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine. Yearbook of physical anthropology 2007; 50: 133-161.
3. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006; 29; 10: 1263-1276
4. Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B, Kurtz ES. A night bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep 2009; 32; 5: 599-606.
5. Mindell JA, Du Mond CE, Sadeh A, Telofski LS, Kulkarni N, Gunn E. Efficacy of an internet-based intervention for infant and toddler sleep disturbances. SLEEP 2011; 34; 4: 451- 458. (a)
6.  Mindell JA, Du Mond CE, sadeh A, Telofski LS, Kulkarni N, Gunn E. Long-term Efficacy of an Internet-based Intervention for Infant and Toddler Sleep Disturbances: One Year Follow-Up. J Clin Sleep Med 2011; 7; 5: 507-511 (b)
7. Núñez Jover. La ciencia y la tecnología como procesos sociales. Lo que la educación científica no debería olvidar. Organización de Estados Iberoamericanos.

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Artículo también publicado en la revista Naukas

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[1] Como Método Estivill en este artículo vamos a identificar la técnica cognitivo conductual denominada en la literatura científica como: Controlled comforting (consuelo controlado), controlled crying (llanto controlado) o graduated extinction (extinción gradual).

[2] El campo interdisciplinar CTS sitúa su origen entre los años 60 y 70 del siglo pasado a partir de la publicación de dos obras emblemáticas: La Estructura de las Revoluciones Científicas de Thomas S Kuhn y La Primavera Silenciosa de Rachel Carson. La primera abriría la puerta a la tradición académica (también llamada europea) y la segunda a la activista (o americana). Mientras la primera se centraba en la influencia que la sociedad tenía sobre la ciencia, la segunda lo hacía en la denuncia de los efectos indeseables que la ciencia tenía sobre la sociedad. A día de hoy ambas tradiciones tienden a la convergencia y, desde su nacimiento, los estudios CTS han ido dejando interesantes teorías que esclarecen y permiten comprender la complicada e intensa relación existente entre la ciencia, la tecnología y la sociedad.

[3] Robert King Merton (1910-2003) fue un sociólogo americano que dedicó gran parte de su carrera a enseñar en la universidad de Columbia y que es considerado el padre de la verdadera sociología de la ciencia. Según Merton, la ciencia es una institución cuyo objetivo es la extensión del conocimiento certificado, y este objetivo necesita descansar en un conjunto de normas que permitan su existencia y su diferenciación social respecto a otras instituciones. Estas normas las resume en su famoso acrónimo CUDOS (en versión inglesa, CUDEOS en la española), que además coincide fonéticamente con el término griego KUDOS, traducible en griego como “el renombre o la fama consecuencia de un descubrimiento”. CUDOS resume así los principios de la buena ciencia: Comunalismo (los hallazgos de la ciencia son producto de la colaboración y son asignados a la comunidad y compartidos por todos sus miembros), Universalismo (las pretensiones de verdad son sometidas a criterios impersonales, tales como la adecuación a la experiencia y el conocimiento confirmado), Desinterés (el investigador trabaja por amor al conocimiento y el reconocimiento de sus pares y comunidad), Originalidad (las aportaciones son siempre de nuevo conocimiento) y E(S)cepticismo (el investigador no puede distinguir entre lo sagrado y lo profano, todo debe ser discutible)   (Jimenez Ruedo & Ramos Vielba, 2009).

[4] Kuhn (Cincinnati, 1922 - Cambridge, 1996), considerado el padre de la corriente académica de los estudios CTS, introduce los conceptos de Ciencia Normal (CN) versus Ciencia Revolucionaria (CR) o Extraordinaria. La CN se centraría en la resolución de problemas sin poner en entredicho el marco analítico general o los contornos del paradigma vigente en un momento dado, mientras que la CR sería el resultado de la crisis generada por las contradicciones que va generando el paradigma establecido, por lo que en ella se produce un cambio fundamental del mismo. En el periodo de CR las reglas hasta entonces comúnmente aceptadas (el status quo) se ponen en cuestión y con el cambio de paradigma se resuelven las contradicciones generadas (Nuñez Jover).

[5] Ziman (1925 - 2005) en el año 1994 acuñó el término Ciencia Post-académica (CPA) como contraposición a la Ciencia Académica (CA) que correspondería a la ciencia mertoniana. Para Ziman CUDOS no sirve para entender las dinámicas sociales que rigen la CP ya que, entre otras cosas, ésta última está fuertemente influenciada por intereses económicos y queda caracterizada por su carácter apropiable e interesado, y por estar sujeta a la autoridad de los gestores y proyectos realizados por encargo (Jimenez Ruedo & Ramos Vielba, 2009).

[6] También en los inicios de los años 90 Funtowicz y Ravetz acuñaron el término Ciencia Post-normal (CPN) como contraposición al concepto de Ciencia Normal (CN), introducido por Kuhn. La CPN se caracterizaría por sus altas dosis de incertidumbre, y su punto de partida es el reconocimiento de que la incertidumbre es inherente a los sistemas complejos: la base del conocimiento se caracteriza por las incertidumbres, la multicausalidad y el entendimiento imperfecto. La CPN aparece cuando las incertidumbres son de tipo epistemológico o ético, y en ella coexisten la gestión de la incertidumbre con la observación de los fenómenos bajo el prisma de los fundamentos teóricos y todo ello, a su vez, con la pluralidad de perspectivas y compromisos. Es en el espacio de la CPN dónde la práctica científica puede afrontar los desafíos implícitos en los contextos complejos en los que colisionan pluralidad de actores y valores. Para ello se articula – y esta es la característica más destacable de la CPN – la participación pública.  (Jimenez Ruedo & Ramos Vielba, 2009).

[7] En el capítulo 5 del Debate Científico sobre la Realidad del sueño infantil se encuentra la discusión sobre los estudios realizados hasta el momento y se demuestra cómo, debido a sus limitaciones, no son capaces de asegurar la inocuidad del método en cuestión.

 

[8] Evangelio de San Mateo capítulo 13, versículos 11-13: “Porque al que tiene se le dará más y tendrá en abundancia, pero al que no tiene, se le quitará aun lo que tiene.”