INFORMANDO AL DÓCTOR ESTIVILL

"Lady Blogger with Her Maid", after Vermeer

. Por Mike Licht, NotionsCapital.com

Estimado doctor Estivill:

Acabo de ver una entrevista publicada en Informativos. net el 19 de Marzo del año 2014 en la que la periodista Gema Castellano le pregunta por las críticas que recibe su método y usted, de nuevo, como hace años tuve la desgracia de leer y escuchar, vuelve a decir que estas críticas solo están en internet.

Comparto aquí el vídeo de la misma por si alguno de los lectores de este blog quiere comprobar mis palabras:

También acabo de ver su respuesta a la última pregunta del encuentro digital que ha publicado la revista Vogue. La única que se refiere al sueño infantil. Algo muy curioso porque: 

1. Usted es famoso en el mundo del sueño precisamente por sus libros sobre el sueño infantil.
2. Sé de buena tinta que decenas de personas le mandaron preguntas sobre este tema. Eso sí, con claras críticas (aunque respetuosas) en su contenido.

Y su respuesta es, cuanto menos, insultante. Sigue afirmando que: 

"...todo lo que hemos publicado en nuestros libros son normas científicas ratificadas por múltiples estudios. Si deseais ver estas referencias bibliográficas podéis consultar nuestro libro DUERMETE NIÑO, VERSIÓN ACTUALIZADA. Allí, además de explicar estas rutinas clásicas que son las mismas que recomienda la Sociedad Americana de Pediatría y la Sociedad americana del Sueño, enseñamos cómo adquirir buenas rutinas desde el momento del nacimiento.

 (...)

 "Sobretodo no hagáis caso de las opiniones de internet. En internet hay algunos comentarios personales, sin ningún fundamento científico que solo os confundirán."

Así que, como veo que sigue usted sin informarse correctamente sobre este aspecto, he decido traer aquí, a mi blog - que ciertamente pertenece a ese infravalorado (por usted) mundo de internet - unos cuantos ejemplos de las críticas a su metodología publicadas en las revistas científicas, esto es (como usted muy bien sabe), en las peer review journals o revistas revisadas por pares. 

Evidentemente estas revistas también están en internet. Hoy en día toda la información relevante del planeta tiene altísimas probabilidades de estar en internet. Ya sé que con su comentario de "solo están en internet" se refiere a la blogosfera maternal y de crianza. Pues va a ser que no, doctor Estivill. Las críticas contra su método están en muchos sitios, muchos de ellos tan importantes como las revistas especializadas de mayor factor de impacto. 

Ahora mismo se lo demuestro.

Prof. Darcia Narvaez

Empezaré por la profesora Darcia Narvaez que en un libro publicado junto a Panksepp, Schore y Gleason (Narvaez et al, 2013) (y que no está en internet), nos hace un excelente resumen de las las investigaciones sobre los efectos nocivos del estrés en el cerebro de los bebés. Según explica, es un error cultural muy común, originario parcialmente de la tradición conductista, considerar un comportamiento de crianza aceptable e incluso apropiado el dejar a los niños llorar para que aprendan a dormir solos. Cuando los niños se dejan llorar sin el consuelo de sus cuidadores sus cerebros se inundan con hormonas del estrés potencialmente neurotóxicas, como el cortisol (Blunt Bugental et al, 2003;  Gunnar & Donzella, 2002). Los opiáceos endógenos cerebrales, responsables de la sensación de bienestar, disminuyen con la tristeza (Zubieta et al, 2003) y los circuitos de dolor físico se activan (Eisenberger et al, 2003; Panksepp, 2003). Sabemos que los bebés de seis meses ya son capaces de producir una respuesta de estrés anticipatoria, basada en sus expectativas de como van a ser tratados por sus padres (Haley et al, 2011). Con el tiempo, cuando estas experiencias son frecuentes y duraderas, la respuesta al estrés del cerebro puede verse afectada y producirse un exceso de sensibilidad y actividad (Anishman et al, 1998), produciendo una predisposición a la depresión clínica y la ansiedad (Barbas et al, 2003; De Kloet et al, 2005; Watt & Panksepp, 2009), malos resultados en la salud física y mental y envejecimiento prematuro y mortalidad (Preston & Waal, 2002). Un sentimiento de angustia persistente y frecuente durante los periodos sensibles de la infancia temprana reduce la expresión de los genes del ácido gamma-aminobutírico (GABA), lo que produce desórdenes de ansiedad y depresión a la vez que aumenta el riesgo de consumo de alcohol como respuesta de alivio al estrés (Caldji et al, 2000; Hsu et al, 2003). La desregulación emocional crónica sienta las bases para psicopatologías mas graves ( Cole et al, 1994; Panksepp & Watt, 2011), especialmente la depresión. La desregulación emocional en la infancia está relacionada con patologías mentales posteriores, incluyendo la propensión a la violencia (Davidson et al, 2000). El estrés que produce un apego inseguro rompe el funcionamiento emocional, compromete las habilidades sociales y puede promover una inclinación emocional permanente hacia una actitud de auto-defensa ansiosa (Henry & Wang, 1998; Schore, 2009).

Sigo.

Wendy Middlemiss, PhD

Ahora le pongo un ejemplo más puntual. En un estudio recientemente publicado en Early Human Development (factor de impacto entre 2 y 2.4), Middlemiss y colaboradores (Middlemiss et al, 2012) examinaron los componentes fisiológicos y conductuales de las interacciones madre-hijo durante su participación en un programa de entrenamiento del sueño. En este contexto demostraron que tras tres días de adiestramiento se producía una desincronización significativa en los niveles de cortisol entre las madres y sus bebés. Mientras que los niveles de cortisol de los bebés no cambiaban a pesar de que dejaban de llorar, el de sus madres disminuía significativamente en cuanto sus hijos ya no lloraban. También observaron que, a pesar de que los niveles de cortisol eran iguales en los bebés durante los tres días de adiestramiento, estos lloraban significativamente más el primer día que el tercero. Esto nos demuestra que la falta de llanto no se relaciona con una disminución real del estrés que sufre el niño, tal y como ya habían apuntado anteriormente otros autores como Margot Sunderlan en su libro "La ciencia de Ser Padres", libro convenientemente publicado, traducido a numerosos idiomas, que no está en internet, y que además consta de unas 500 referencias bibliográficas, si no recuerdo mal (Sunderland, 2006).

Y sigo, no se preocupe que material no me falta. 

Me parece muy interesante el hecho de que a día de hoy ya nadie ponga en duda la compleja interrelación entre las emociones y el sueño, y numerosas investigaciones demuestran que no sólo el estrés, sino también emociones como el enfado o la soledad influyen muy negativamente en el mismo (Baglioni et al, 2010; Vandekerckhove & Cluydts, 2010; Kahn et al, 2013). Hatzinger ha demostrado, en una muestra de niños de 5 años, que una  alta actividad basal del eje HPA  y una secreción de cortisol elevada en respuesta al estrés están asociados a un sueño de peor calidad y, aunque su diseño experimental no permite determinar la dirección de esta interrelación, los estudios en adultos apuntan a que la desregulación del eje HPA precede a los problemas de sueño (Hatzinger et al, 2008). 

Como interesante es la información obtenida por los estudiosos de la filogenia del sueño sobre el efecto que el estrés tiene sobre la arquitectura del mismo. Está ampliamente demostrado que las aves que se sienten en peligro de depredación duermen menos y se despiertan con más frecuencia pasando más tiempo en sueño unihemisférico que en sueño bihemisférico. De la misma manera, los estudios realizados sobre ratas demuestran que el mismo tipo de estrés produce un retraso en el sueño, el sueño NREM disminuye su duración (no el numero de episodios) y el sueño REM disminuye el número de episodios (pero no su duración), especialmente al principio del sueño (Capellini et al, 2010). Cuando se administran glucocorticoides tanto en el modelo humano como animal se producen alteraciones importantes de la arquitectura del sueño. En ambos se observa una actividad en el EEG típica de la vigilia, pero mientras que en humanos se observa que el sueño NREM de ondas lentas disminuye, en animales éste aumenta, a la vez que lo hace el periodo de latencia antes del sueño (Hurtado-Alvarado et al, 2013).

Teniendo en cuenta que los bebés y niños a los que se les está aplicando su técnica se duermen llorando, - por lo tanto, absolutamente estresados - y tras haberse demostrado que incluso los que dejan de llorar siguen estresados, ésta es una información a tener en cuenta. ¿No le parece?

Claro, me puede argumentar que estas últimas críticas son muy indirectas e inespecíficas. Que no son críticas, vamos. Pero el caso es que las hay bien directas también. De hecho el primer ejemplo que he citado, las de la doctora Narvaez, creo que no dejan lugar a dudas. Pero hay más. Por ejemplo este artículo de los doctores Blunden, Thompson y Dawson, del que ya he hablado en otra ocasión pero que vale la pena poner de nuevo encima de la mesa: 

Blunden SL, Thompson KR, Dawson D. Behavioural sleep treatments and night time crying in infants: challenging the status quo. Sleep Med Rev 2011; 15: 327-334.

En él los autores cuestionan la necesidad de aplicar este tipo de tratamiento a los niños. Este artículo me parece sumamente interesante, no solo por su calidad (a parte del prestigio de sus autores, el factor de impacto de la revista es 8.7. Nada despreciable), sino por la respuesta que generó a cargo de Sadeh, Mindell y Owens, que como usted bien sabrá son investigadores punteros en el área del sueño infantil. Seguro que los conoce porque están muy en su linea: siempre han sido defensores del sueño en solitario y las técnicas de adiestramiento para conseguirlo. Seguro que conoce su colaboración con J&J: esta conocida empresa de productos infantiles parece estar financiando gran parte de sus estudios a la vez que ellos participan en la promoción de sus productos mediante el diseño de un algoritmo en la página web de dicha empresa utilizando el cuestionario diseñado por Sadeh (BISQ: Brief infant sleep questionary) y los criterios propios de su corriente de pensamiento para diseñar los consejos dirigidos a las familias. Consejos que invariablemente contienen uno en concreto: aplicar una rutina de sueño tipo masaje y baño (con los productos de J&J, claro). Lo sé porque hice el cuestionario. Las respuestas que recibí tendrán en su día el post correspondiente. Se lo merecen.

Pero volviendo al tema que nos concierne, que me estoy yendo por las ramas, Sadeh, Mindell y Owens rebatieron la publicación de Blunden y colaboradores con el siguiente artículo:

Sadeh A, Mindell JA, Owens J. Why care about sleep of infants and their parents? Sleep Medicine Reviews 2011; 15: 335-337.

El artículo es una defensa a ultranza del sueño en solitario de los niños y las técnicas de adiestramiento para conseguirlo pero, cuidado, ya no todas las técnicas de adiestramiento al mismo nivel. En uno de sus párrafos los autores afirman que:

"One of the main claims raised by Blunden et al. is that clinical interventions for infant sleep problems encourage parents to ignore their crying infants during the night and that this may seriously compromise infant-parent attachment security. (....) However, it should be emphasized that the vast majority of modern behavioral interventions are based on some degree of continued caregiver response to the infant throughout the sleep initiation or resumption process. Some methods recommend continuous presence of the parents next to the infant crib during the process or throughout the night.".

Vaya, resulta que actualmente la mayoría de los métodos ya no se basan en "dejar llorar" solo al bebé (ni poco, ni mucho) e incluso muchos recomiendan la presencia continua de los padres durante la noche. Y ésta es una razón que esgrimen estos autores como defensa de las técnicas de adiestramiento: que ya no son lo que eran. 

No sé si se da cuenta, doctor Estivill, pero estos tres monstruos de la investigación del sueño infantil (porque lo son, no hay más que mirar sus curriculums y su influencia en la Academía Americana de Pediatría), están retirando disimuladamente su apoyo al método llamado "extinción controlada" o "llanto controlado", o sea, su método. Cierto que siguen en sus trece: siguen defendiendo el sueño en solitario como objetivo exclusivo de la clínica del sueño. Pero reconózcalo doctor Estivill, incluso para ellos el "llanto controlado" está obsoleto y ya no pertenece a la "vasta mayoría de técnicas actuales". Porque evidentemente este método no se basa en el acompañamiento continuo del bebé/niño. Y luego está el esfuerzo por diseñar alternativas. El propio Sadeh desarrolló el llamado "camping out", que podríamos traducir como "método de retirada" (y que asumo que es al que se refieren en el párrafo antes citado de su artículo). Por no hablar del "Huggie-Puppie", también diseñado por él y que, bajo mi punto de vista, tiene importantes connotaciones. A pesar de que a mí siguen sin gustarme, sobretodo el primero, he de reconocer que hay un cambio fundamental: el bebé ya no llora solo sino que se permite la presencia continua de sus padres, incluso toda la noche. Incluso en su versión mas estricta, en la cual el bebé no debe ser cogido, solo acompañado, ya supone una diferencia fundamental: no está solo. 

Y que quiere que le diga. Es cuestión de tiempo. El método "de retirada" ya tiene una versión suavizada publicada por Blunden. Y el futuro, yo no sé usted, pero yo lo veo claro: el objetivo de la clínica del sueño debe ser conseguir la bondad de ajuste, y no el sueño en solitario a toda costa. Supongo que habrá leído a Oskar Jenni (Jenni & O´Connors, 2006; Jenni & LeBourgeois, 2011). Ya ve, más investigadores que cuestiona su método desde las revistas científicas, no sólo en internet. 

¿Más ejemplos? Pues aquí le dejo este folleto del que ya he hablado hace un par de días en mi blog, y en el que veinte profesionales de la pediatría, la psicología y la enfermería hablan en contra de los métodos basados en dejar llorar y nos dan sus razones de por qué lo hacen. Y tampoco está en internet (bueno, en internet lo he puesto yo con el permiso de su autora, Sybille Lupold, pero el folleto, está impreso en cinco idiomas y repartido por el mundo real)

Los Niños nos Necesitan También por la Noche

Y, como punto final, también quisiera añadir aquí las declaraciones en contra de su método realizadas por la Australian Association for Infant Mental Health. Estas sí están en internet, pero no solo en internet, y considerando que son las declaraciones de una asociación como la citada creo que hay que tomarlas en consideración, estén donde estén.

Podría seguir, doctor Estivill. Pero creo que con remitirle al "Debate Científico sobre la Realidad del Sueño Infantil", ya es suficiente. Sé que conoce el proyecto. Sé que le pone en jaque mate. No lo va  a reconocer. No pasa nada. La gente no es tonta. 

Tal vez estemos heridos, tal vez estemos llenos de carencias.... 

pero no somos tontos.

LOS NIÑOS NOS NECESITAN TAMBIÉN POR LA NOCHE

Es evidente que el tema del sueño infantil preocupa a las familias. La entrevista que me hizo Gema Lendoiro, publicada en el ABC bajo el título: Los niños no Aprenden a Dormir. No Haga Llorar a sus Hijos batió el récord de lecturas y hasta ahora ha sido compartido en Facebook 53.668 veces (15 de Marzo del 2014 a las 18:30 de la tarde). En este momento, y a pesar de que fue publicado hace más de un mes, vuelve a estar en la lista de los diez artículos más leídos del periódico.

También parece evidente que se está produciendo un cambio de mentalidad importante que empieza en el mundo de la investigación del sueño infantil  y termina en los propios padres. Y una prueba de ello puede ser el hecho de que la entrevista  al presidente de la Sociedad Española del Sueño, el doctor Diego García Borreguero, titulada Un Bebé debería saber Dormir con Mes y Medio de Vida, publicada en el mismo periódico, lleva compartida en facebook solo 270 veces (cuando la de Gema Lendoiro llevaba más de 10.000 tras permanecer las mismas horas en el aire)  y en este momento está en la posición 196 de la lista de los más leídos, a pesar de ser reciente. Conclusión: las declaraciones del doctor García Borreguero ni interesan ni convencen a las familias que buscan información sobre el sueño infantil. Las mías sí. Y, evidentemente, no es porque las haya hecho yo. De hecho yo diría que es A PESAR de que las he hecho yo, una doctora en biología desconocida, presidenta de nada, pero que esgrime una herramienta incuestionables: más de 500 artículos científicos recopilados en una revisión centrada exclusivamente en el debate científico sobre el sueño infantil. 

Estoy segura de que dentro de unos años los métodos basados en dejar llorar ya ni siquiera serán una alternativa, a pesar de que los medios de comunicación siguen difundiendo las declaraciones de profesionales afines a los mismos. Pero somos muchos los que desde nuestras diferentes profesiones y posiciones, cada uno llegando hasta donde puede llegar, vamos denunciando esta situación intolerablemente sesgada e irracional que nos llegaba desde una parte bastante dominante de la pediatría del sueño. 

Nuestros niños no se merecían eso. Nosotros tampoco.

Hoy  os quiero traer aquí el trabajo de una mujer estupenda que se ha puesto como objetivo informar a la sociedad de las alternativas a los métodos basados en el llanto que pretenden "enseñar" a dormir a los niños. Ella es Sibylle Lüpold, autora del libro Ich Will bei euch schlafen (Quiero dormir cerca de vosotros), enfermera, monitora de La Liga de la Leche Suiza y IBCLC en formación. Sibylle ha escrito un folleto que recopila la opinión sobre los métodos basados en dejar llorar de 20 expertos en salud infantil. Entre ellos se encuentran dos que seguro que conocéis: Carlos Gonzalez y Rosa Jové. 

En un principio el folleto se editó en alemán e inglés (tal vez también en italiano y francés, pero de eso no estoy segura). Ahora tenemos la suerte de contar con su versión en español. He tenido el gusto y el honor de echar una mano en la traducción de este estupendo trabajo y os lo quiero traer aquí por si os es de utilidad. Tenéis la versión normal y  la versión para imprimir. Podéis imprimir y divulgar todo lo que queráis. Las únicas condiciones son: 

• Si vais a venderlos el precio debe de ser únicamente para cubrir gastos. Siempre sin ánimo de lucro.
• Se debe respetar toda la información de folleto. No se puede cambiar nada.
• Se debe respetar la autoría.

Y aquí os dejo los enlaces:

Los niños nos necesitan también por la noche (Versión normal en PDF)

Los niños nos necesitan también por la noche (Version para imprimir)